切除脑胶质瘤之后,还辅助了一定的放化疗,可是依旧阻止不了肿瘤复发的脚步该怎么办呢?患者最担心的事情还是发生了,不要觉得是大夫没给切干净,也不要觉得悲观沮丧,最重要的是想办法二次治疗。肿瘤复发有多方面的可能,有的可能是肿瘤本身恶性程度比较高,容易死灰复燃;有的可能是由于原病灶牵涉重要功能区,为了不出现术后瘫痪或者失语等情况,医生不能将瘤子完全切除;有的可能是患者没有注意术后的“斩草除根”,或者对化疗药物不敏感,导致复发。这些情况虽然每一种都不容乐观,但是根据肿瘤复发的部位、大小、恶性程度,以及患者的身体素质,可以选择不同的治疗方法。如果肿瘤复发的病灶比较局限,也不在重要的大脑功能区,患者的身体条件也比较适合手术的话,可以进行二次手术切除。如果患者本身肝肾功能不太好,特别是术后化疗的患者,没有好好监测肝肾功能及血常规,导致肝肾损害、凝血也不好,那么出现复发后,就没法承受二次手术了。如果患者肿瘤范围很大甚至长到对侧脑区,也不太适合手术。若此时患者的身体情况还比较好,可以做肿瘤的部分切除,然后再做化疗,甚至还可以做放疗,来进一步阻止复发的肿瘤细胞继续生长。当然,如果不想再做手术,如果患者的身体条件比较好,肝肾功能较为正常,经济条件也允许,可以尝试使用相应的靶向药物。现在国产的靶向药物几乎没有,大都是进口的,所以这些药都很贵。在国外这些靶向药物已经可以用来治疗胶质瘤,而在国内的适应证主要是用于肺癌或其它肿瘤。如果患者或者家属要求使用靶向药物,可以向医生咨询。对于还在进行化疗的患者,如果出现复发,说明患者对化疗药物不敏感,这时候不建议加大化疗药物的剂量,而应该直接换用其他更为敏感的药物,甚至更换整个化疗方案。本文系林松医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。点击相关链接,了解更多详情《脑胶质瘤兄弟姐妹一大家厉害程度各不同》《脑胶质瘤手术后还会复发吗?》《脑胶质瘤术后伤口恢复也着急?》《脑胶质瘤术后应如何做好复查?》《脑胶质瘤导致的继发性癫痫同样不容忽视》《脑胶质瘤术后放化疗要注意什么?》《找林松教授看病的就诊流程》
脑膜瘤用伽马刀治疗可以吗?脑膜瘤脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变异有关,脑膜瘤是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物,治疗方法也是多种多样的,脑膜瘤用伽马刀治疗可以吗?答案是肯定的。伽马刀是其中一种比较好的治疗方法, 脑膜瘤多数属于良性肿瘤(恶性占10%左右),不同部位的脑膜瘤,都应该咨询伽玛刀医师,首先考虑伽玛刀治疗,在伽玛刀不能做的情况下,不得已才考虑手术治疗。虽然伽玛刀不能马上使脑膜瘤消失,但能控制肿瘤生长,在以后的半年到两年内,脑膜瘤会逐渐缩小。一般来讲,凸面脑膜瘤优先手术,其他部位的优先伽玛刀,有高颅压症状的优先手术,没有症状的优先伽玛刀。 脑膜瘤多属良性,呈球形或结节状,生长于脑实质外,但常常嵌入大脑半球之内。脑膜瘤多发部位为矢状窦旁、大脑凸面及颅底。后者包括蝶骨嵴、嗅沟、鞍结节、桥脑小脑角等部位,生长于脑室内者很少。脑膜瘤的血运极丰富,因为肿瘤常接受颈外动脉、颈内动脉或椎基底动脉等多来源的供血。这类肿瘤生长很缓慢,所以有时肿瘤长到很大仍可不出现症状。临床表现依据肿瘤部位而定。位于大脑半球者,常引起癫痫、偏瘫及精神障碍。位于颅底者,常出现相应部位颅神经与脑部受累的症状。颅内压增高症状通常出现较晚。病人可因长期的慢性颅内压增高而致两眼视力减退甚至失明。 由于伽马刀定位病灶区域与周边的射线照射剂量梯度很大,几乎不对周边组织有损伤,伽马刀由最开始治疗颅内肿瘤为主的放疗治疗方式,渐渐发展为头部和体部治疗。伽马刀治疗脑部肿瘤技术已经相对比较成熟了,伽马刀治疗脑瘤的优势在于定位精准、创伤小,不易感染。 脑膜瘤用伽马刀治疗可以吗?答案是可以的。伽马刀治疗有无创伤、不需要全麻、不开刀、不出血和无感染等优点。是脑膜瘤患者不错的选择。03
1.什么是脑膜瘤 脑膜瘤多属良性,呈球形或结节状,生长于脑实质外,但常常嵌入大脑半球之内。脑膜瘤的血运极丰富,因为肿瘤常接受颈外动脉、颈内动脉或椎基底动脉等多来源的供血。这类肿瘤生长很缓慢,所以有时肿瘤长到很大仍可不出现症状。 2.什么原因引起脑膜瘤 从组织学特征分为内皮细胞型、纤维型或纤维母细胞型、血管瘤型、化生型与恶性脑膜瘤五类。内皮细胞型包含砂粒型脑膜瘤,瘤内钙化形成砂样体为特征,X线平片可显示肿瘤钙化影像。脑膜瘤多属良性,呈球形或结节状,生长于脑实质外,但常常嵌入大脑半球之内。脑膜瘤多发部位为矢状窦旁、大脑凸面及颅底。后者包括蝶骨嵴、嗅沟、鞍结节、桥脑小脑角等部位,生长于脑室内者很少。脑膜瘤的血运极丰富,因为肿瘤常接受颈外动脉、颈内动脉或椎基底动脉等多来源的供血。这类肿瘤生长很缓慢,所以有时肿瘤长到很大仍可不出现症状。 3.脑膜瘤有什么症状 临床表现依据肿瘤部位而定。位于大脑半球者,常引起癫痫、偏瘫及精神障碍。位于颅底者,常出现相应部位颅神经与脑部受累的症状。颅内压增高症状通常出现较晚。病人可因长期的慢性颅内压增高而致两眼视力减退甚至失明。4.脑膜瘤需要做哪些检查 头部CT检查。 X线平片可显示肿瘤钙化影像。5.如何治疗 争取将肿瘤完全切除治愈。但肿瘤特别大或已累及重要的脑部中枢如丘脑下部、脑干以及将颈动脉、基底动脉,或颅神经包绕在肿瘤之中者,手术有时困难。手术中应特别注意止血和防止伤及重要的神经与血管。良好的手术显露对脑膜瘤切除成功十分重要第四军医大学西京医院神经外科贺晓生教授专家门诊:每周二上午,周五下午。
经常有外院行舌下神经-面神经吻合术失败患者,找我希望手术挽救。也经常有医生咨询我如何做好舌下神经-面神经吻合手术。今天和大家一起谈谈我对这个手术看法,谈谈为什么我不在推荐这个手术。1什么叫舌下神经-面神经吻合手术?当面神经靠近颅内段出现严重损伤无法修复时,选择舌下神经主干(或部分神经束)与面神经吻合就是舌下神经-面神经吻合术。吻合后面部表情肌能收到来自舌下神经的冲动,可以产生一定面部运动2舌下神经吻合手术有什么演变和发展?这是一个历史悠久古老的手术。现代面神经外科已经不在采用这种手术来重建面部表情。但是由于专业知识不普及,仍有些医生在手术发生意外情况下,会采用这种办法,但是临床很难取得好的效果。3舌下神经-面神经吻合术后面瘫能够恢复到什么程度舌下神经和面神经本身不同,不能够维持面肌的形态。因此行舌下神经-面神经吻合的患者,会出现缓慢的面部下垂。舌下神经带动面部表情,需要舌体顶牙齿等动作实现,表情非常不自然。4舌下神经-面神经吻合联动如何?该术式会产生严重的联动,患者非常痛苦。以至于有些患者要求宁可再切断该神经5舌下神经吻合存在的价值?该手术是遇到面神经意外损失的一种临时补救措施。术后应尽早咨询面神经外科医生进行其他补救手术6舌下神经-面神经吻合术失败如何补救?根据术后时机可以选择咬肌-面神经吻合或者游离肌肉移植手术,患者均会在取得更好面部笑容同时避免联动发生。总体来说,舌下神经-面神经吻合手术已经是历史。采用该术式无效患者,应该尽早咨询专业医生,改做其他重建手术,恢复主要面部表情。本文系王成元医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
听神经瘤为耳神经外科最常见的良性肿瘤,起源于第VIII颅神经,又称前庭神经鞘膜瘤。自从House在60年代将手术显微镜及显微外科技术引入听神经瘤外科领域近40年来,由于影像学、显微外科技术、手术径路、麻醉学以及神经监护技术的快速发展,使得听神经瘤的诊断水平及治疗效果有了质的飞跃。【流行病学】听神经瘤约占颅内肿瘤的10%,占小脑脑桥角肿瘤的78%。听神经瘤的发病率有升高的趋势,这主要归功于临床医师警惕性的提高及现代影像学的普及。双侧听神经瘤少见,约占全部听神经瘤的4%,为神经纤维瘤病II型的常见临床表现。国内目前尚无准确的听神经瘤流行病学资料。【肿瘤生物学】听神经瘤通常起源于第VIII颅神经的前庭神经分支,发生于前庭上神经和前庭下神经的比例相同。目前认为听神经瘤在组织学上起源于神经鞘膜的雪旺氏细胞,而雪旺氏细胞在前庭神经的Scarpa神经节处(内听道内)最密集,因此此处为听神经瘤最常发生的部位。起源于第八颅神经蜗神经分支的听神经瘤非常罕见,但此种类型的听神经瘤常侵入耳蜗内。听神经瘤年平均增长速率从1.6mm-6.1mm各家报道不一。由于列入观察研究的听神经瘤患者多属中小型听神经瘤或不适宜手术治疗者,因此并不能真实反映全部听神经瘤的生长模式。【临床表现】内听道内的肿瘤最常见的症状为单侧感音神经性听力下降,通常早于其它症状。言语辨别率呈不成比例的下降,尤其在用患耳听电话时感到言语理解困难。约26%的听神经瘤患者表现为突发性聋,而在所有突发性聋患者中约有1~2.5%最终诊断为听神经瘤,应注意突发性聋的恢复并不能排除听神经瘤的可能。耳鸣是第二常见的症状,可在听力下降之前就出现,因此单侧耳鸣亦应警惕听神经瘤的可能。前庭功能障碍亦可为听神经瘤的早期症状,表现为轻度的头晕、不稳感,明显的周围性平衡功能紊乱较少见。肿瘤压迫第Ⅴ颅神经可出现同侧面部麻木、疼痛或感觉异常,面部麻木通常首先出现在上颌区,检查时有角膜反射减退或消失,面部痛触觉减退,晚期可出现嚼肌、颞肌无力或萎缩。压迫、刺激第Ⅶ颅神经则出现面瘫、面肌痉挛。在耳镜检查时可对骨性外耳道后上壁进行触诊,面神经的感觉支受压可使此处的感觉减退,此即所谓的Hitselberger征,这种体征可在很小的听神经瘤出现,这是因为面神经的感觉支比运动支对压迫更敏感。患者也可因中间神经受压而出现中耳、乳突区刺痛、痒感或舌前2/3味觉丧失。压迫第Ⅵ颅神经则出现复视、视物模糊(眼震或视乳头水肿引起)。压迫第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ颅神经则表现为吞咽困难、声嘶、误咽和呛咳等。小脑功能障碍可因小脑受压引起,表现为协调运动障碍、步态不稳、向患侧倾倒等。当瘤体巨大压迫脑干,可发生脑积水、颅压增高,出现头痛和视力下降。头痛开始时多为枕部不适、刺痛或隐痛,随着病情发展,可出现剧烈头痛、恶心、呕吐,严重时发生脑疝而死亡。【诊断】对有上述临床表现、临床怀疑听神经瘤的患者,应进行全面、详细的听力学、前庭功能和影像学检查。1. 听力学检查(1)纯音测听:典型纯音测听表现为感音神经性听力下降,通常高频下降最明显,可为缓慢下降型或陡降型。但有5%的听神经瘤患者可以听力正常。(2)言语测试:典型表现为与纯音听阈不成比例的言语分辨率的下降,即当纯音听阈仅有轻度下降时言语分辨率即可有较明显的下降。(3)听觉脑干反应(ABR):ABR是目前检测听神经瘤最敏感的听力学方法。听神经瘤患者V波潜伏期明显延长,超过6ms,两耳V波潜伏期差>0.4ms以上。10~20%的听神经瘤患者可表现为I 波存在而其它波均消失。大型听神经瘤可引起对侧ABR的III-V间期延长。10~15%听神经瘤患者可有正常ABR,因此ABR的敏感性为85~90%。2.前庭功能试验70~90%的听神经瘤患者可有异常眼震电图,典型表现为患侧冷热试验反应变弱。肿瘤较大的患者通常可观察到自发性眼球震颤,眼震方向朝向患耳。冷热试验反映外半规管以及前庭上神经的功能,而前庭肌源性诱发电位反映前庭下神经的功能,两者结合可增加听神经瘤的检出率。3.影像学检查CT检查可显示内听道骨性结构是否有增宽和侵蚀,注射造影剂后可使肿瘤明显增强。但对内听道内或进入桥小脑角不超过5mm的肿瘤,即使增强CT亦常常漏诊。CT气体脑池造影可提高诊断率,发现小听神经瘤。MRI是目前诊断听神经瘤最敏感、最有效的方法,目前使用增强MRI已能发现小至1mm的内听道内肿瘤。听神经瘤MRI的典型表现为:(1)肿瘤在T1W显示为略低信号或等信号,T2W上为高信号,当肿瘤内有囊变时在T1W上为更低信号,T2W上信号更高;(2)肿瘤呈类圆型或半月型,以内听道为中心,与岩骨背面成锐角,紧贴内听道处可见肿瘤呈漏斗状伸出,尖端指向内听道底;(3)注射GD-DTPA后肿瘤呈均匀、不均匀或环状强化,视肿瘤内部实质成份与囊性成份的比例及分布而异。应注意与脑膜瘤、先天性胆脂瘤、蛛网膜囊肿、面神经瘤、小脑脑桥角胶质瘤、前庭神经炎、突发性聋、梅尼埃病及其它常见的内耳疾病鉴别。【治疗】1. 听神经瘤的治疗目标(1)安全地全切除肿瘤:全切率>99%,死亡率<1%;(2)无严重神经系统后遗症,如术后昏迷、偏瘫、球麻痹等;(3)面神经功能保存率在小听神经瘤>95%、大型听神经瘤>60%;(4)对有实用听力者争取保存听力。1995年美国耳鼻咽喉-头颈外科协会(AAO-HNS)发表了听神经瘤的听力分级标准(表7-8-1-1),目前被广泛应用于听神经瘤术前和术后听力的评判。通常认为实用听力是指纯音听力好于50dB、言语分辨率大于50%,即Class A+B。2. 听神经瘤的治疗策略(1)手术切除:为目前公认的首选治疗方法;(2)观察(wait and MRI):适用于年龄大于70岁的内听道内听神经瘤,且有条件接受定期MRI检查者,观察的第一年需每半年进行一次MRI检查,以后可改为每年一次,若有肿瘤明显增长,则立即行手术治疗;(3)立体定向放射治疗:适用于有外科手术禁忌证、并且肿瘤小于2cm者。3. 听神经手术听神经瘤的手术径路主要有经迷路径路或扩大迷路径路、经颅中窝径路、经乙状窦后径路。各种径路的选择主要根据肿瘤大小、术前听力情况、患者年龄及一般状况等。在听神经瘤术中可应用面神经监护和听神经监护。本文系杨军医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
对小听神经瘤进行早期诊断是争取对肿瘤进行功能性切除并保留面、听功能神经的关键。由于小听神经瘤主要表现为耳蜗与前庭症状,必须经全面详细的耳神经学检查,注意与面神经瘤前庭神经元炎突发性聋梅尼埃病,以及其他常见的内耳疾病鉴别。再经内听道与桥小脑角影像学检查才能最后确诊。较大的听神经瘤可出现V、Ⅶ、Ⅷ脑神经或后组脑神经受累征象 。 典型的神经鞘瘤具有以下特点:①早期症状多由听神经的前庭神经及耳蜗神经损害开始,表现为眩晕、进行性单侧听力减退伴以耳鸣。首发症状多为耳鸣及耳聋,耳鸣往往持续时间较短,而耳聋症状发展缓慢,可持续数年或十数年,大多数不被患者所注意。②肿瘤相邻近颅神经损害表现,一般以三叉神经及面神经损害多见,表现为患侧周围性面瘫,或患侧面部麻木、咬肌无力或萎缩。③进而出现走路不稳,动作不协调等体征表现。④头痛、恶心呕吐。视乳头水肿等颅内压增高症状,以及吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等后组颅神经损害表现。 根据病人典型的病情演变过程及具体表现,诊断并不困难。但问题的关键在于早期诊断。最好能在前庭神经和耳蜗神经受损的“耳科”阶段或肿瘤局限在内听道时就能做出准确的诊断,以便能够提高肿瘤的全切除率,减少手术危险性,使面神经、听神经功能得以最大可能的保留。 病人早期具有以下症状者应一考虑有听神经鞘瘤之可能:①间歇性发作或进行性加重的耳鸣:②听力呈现进行性减退或突然耳聋。③头晕或体位改变时出现一时性不平稳感觉。④外耳道深部或乳突深部间歇性刺痛。“耳科”阶段的病人除有耳鸣、听力下降外常缺乏其他神经系统症状和体征,病人大多数到耳科门诊就诊,此时患者家属应提高警惕性。对于中年前后出现听力减退的病人,如无其他原因如外伤、中耳炎等,均应想到是否患有听神经鞘瘤的可能。应进行听力和前庭功能检查,以及脑下诱发电位、普通放射线检查等,必要时应行颅脑CT及磁共振检查,以便进一步明确诊断。 1.听力学检查:主要包括纯音测听、脑干听觉诱发电位、言语测听等。由于听神经瘤常引起单侧或双侧听力损害,患者通过上述检查,能够快速、无创、有效的发现对患者听力改变和受损程度,并为指导手术和术后听力重建提供指导,提高生活质量。脑干听觉诱发电位或脑干电反应听力测定为一种无创伤性电生理检查,阳性所见为V波延迟或缺失,约95%以上的听神经鞘瘤有此表现,现已广泛用于本瘤的早期诊断。 2.前庭功能检查:眼震电图若记录到向健侧的自发性眼球震颤多提示肿瘤已开始压迫脑干和小脑。眼球震颤最初以水平型居多,以后可能转变为垂直或斜型若出现视动性麻痹提示脑干视动传导径路受累。变温试验可显示患侧水平半规管部分或完全性麻痹并可有向患侧的优势偏向。 3.神经系统检查:出现角膜反射迟钝或消失等三叉神经体征时提示肿瘤直径>2.5cm;出现小脑体征时说明肿瘤直径已达4cm,以上较大的肿瘤可能压迫或刺激面神经引起面瘫或面肌痉挛并可能导致对侧中枢性面瘫。 4.影像学检查: (1)X线平片:主要变化为骨质吸收致内听道扩大岩骨断层片异常的指标,一侧内听道宽度较对侧大2mm以上;内听道后壁缩距3mm以上;内听道内侧端凹缘骨质轮廓消失或模糊不清;在筛极水平镰状嵴移位至内听道高度的中点以下。 (2)脑血管造影:所见病变的特征是:基底动脉向斜坡靠拢;小脑前中央静脉向后移;桥、中脑前静脉向斜坡靠拢;脉络点向后移;病变较大时还可见小脑前下动脉被来自内听道的肿块推移,基底动脉及桥、中脑前静脉均向后移;基底动脉可移向对侧;肿瘤着色。 (3)CT及MRI检查:目前听神经鞘瘤诊断的标准是Gd-DTDA增强的MRI,特别是当肿瘤很小(<1cm)或在内听道内,ct扫描阴性又高度怀疑肿瘤存在时应该进行gd-dtpa增强的mri。ct与mri两种检查有相辅相成的作用,如ct发现有病侧内听道扩大时,增强ct可发现肿瘤对于估计中颅窝入路时颞骨的气化程度及高颈静脉球与后半规管及底的距离有帮助。如果病人已作了ct而肿瘤较大,mri可提供对脑干压迫的范围ⅳ脑室是否通畅脑积水、是否存在的情况对可疑听神经鞘瘤或ct检查难于确定时,全序列的mri可做出鉴别诊断。但也要注意gd-dtpa的可能假阳性,这与内听道内神经的炎症或蛛网膜炎有关;任何小的接近底部的增强病变应该在六月后作mri复查,以评估其生长情况。< p="">
什么是面肌痉挛?面肌痉挛(Hemifacial Spasm,HFS),又称面肌抽搐,表现为一侧面部不自主抽搐。抽搐呈阵发性且不规则,程度不等,可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼周肌肉开始,表现为眼睑的不自主跳动,然后逐步涉及口角甚至同侧颈部的不自主跳动。本病多在中年后发生,女性发病稍多。为什么会得面肌痉挛?民间有左眼跳财,右眼跳灾的俗语。但眼睑跳动的原因绝非那么回事。大量临床病理以及MVD手术结果提示,面神经出入脑干区受到压迫是导致面肌痉挛的元凶。最常见的压迫因素为颅内血管的异常压迫。此外,非血管占位性病变,如肉芽肿、肿瘤和囊肿等因素亦可导致疾病发生。血管压迫神经导致症状,为什么常是中年以后发病?很多患者对此存有疑问。是随年龄的增长血管移位后导致神经受压吗?对于这个问题,因为目前尚无动态连续的患者观察结果。在显微血管减压术中(MVD)可以观察到,血管周围被大量蛛网膜所固定,空间很小,因此很难发生移位。据此推测,血管应该一直就在那里。那么,既然从出生开始,血管就在那里,为什么年轻时候不发病,而要等到中年以后才发病?对这一问题我的回答是有两种可能。第一种可能:我们知道,随着年龄的增长,血管壁会逐渐硬化。这样年轻时的血管就像一团棉花,而年长后血管就会像个小棍。小棍对神经的压迫肯定要比棉花对神经更加严重,因此也就更容易发病。第二种可能:滴水穿石的道理我们都知道。一滴小小的水滴,打在石头上,石头不会有任何损伤,但是这小小的水滴常年累月、不间断的作用于石头的同一部位,石头也会被击穿的。同样,当一根血管,常年压迫于神经之上,早期神经不会有任何症状,但长时间的压迫神经就会出现症状。得了面肌痉挛怎么办?得了面肌痉挛很多人很是紧张。其实大可不必。现实生活中眼皮(睑)跳动的经历很多人都会有,大部分人在短期跳动后症状会不治自愈。只有那些长期不愈的患者才需要治疗。而且,面肌痉挛和劳累、情绪紧张是有一定关系的。因此,如果您偶然出现眼皮(眼睑)跳动,不要紧张,放松心情、适当休息后症状就可能完全消失。如您还不放心,可以先吃点神经营养药、神经调节药、卡马西平等药物缓解症状。当然,如果跳动的时间比较久、影响到了您的生活,就需要到医院求助与医生了。面肌痉挛的治疗方法有哪些,如何选择?前面讲了面肌痉挛的主要原因是神经被压导致,有血管性因素和非血管性因素两种。因此,得了面肌痉挛,首先要做的就是做一个头颅的MRI,记住是MRI,不是CT,因为CT对于病变部位的显示不是很清楚。做MRI的目的是要了解有无占位性病变,如有,则就直接选择外科手术了,其他方法绝对是浪费时间和金钱。如果没有占位性病变,则考虑血管因素了。当然现在MRI的FIESTA和MRTA序列甚至可以清楚的看到是哪根血管压迫了神经,条件允许的话您也不妨做一个。对于血管压迫导致的面肌痉挛我们常叫它原发性或特发行面肌痉挛。因为这种面肌痉挛不存在肿瘤等占位因素,理论上疾病不会危及患者生命,因此治疗方法的选择相对就多一点,等我慢慢道来。第一种:观察,什么也不做。理论上因为他不要命,如果您觉得面部跳动对您的生活影响不大,您是可以选择不进行任何治疗的。第二种:内科药物治疗。主要包括各种神经营养治疗和卡马西平治疗。但是服用卡马西平需要注意其副作用,一定要在医生的建议下进行。第三种:肉毒素注射治疗。肉毒素可以暂时阻断神经肌肉的连接,使肌肉暂时失去神经的支配,失神经支配的肌肉当然就不会再跳动了。但由于其药物作用有一定的时间限制,药效果后,症状就会复发。第四种:中医针灸按摩治疗。我不懂中医,对此不便做过多的评价。但是临床上我见到的做过中医治疗的患者,很多最终均选择了手术治疗。当然,这也可能和我见到的患者主要是要求手术治疗的有关。也许有很多中医治疗有效的患者很难到我这里来。第五种:外科显微血管减压术治疗。前面讲了,面肌痉挛的病因是面神经根部被异常血管压迫导致。因此,通过外科手术,解除血管对神经的压迫,症状也就会随即消失。这是治疗面肌痉挛的最根本的方法,也是目前已知的唯一可彻底治愈面肌痉挛的方法。理论上讲,显微血管减压术是彻底治愈原发性面肌痉挛的理想选择,但并不是唯一选择。显微血管减压术治疗面肌痉挛的中国专家共识中对于手术适应症中很重要的一条是“患者有积极手术治疗的要求”。显微血管减压术(MVD)疗效如何?有风险吗?是微创手术吗?目前国内外文献报道显微血管减压术的有效率在95%以上,我们的手术总体效果目前也能达到这一水平。那么手术是否有风险呢?理论上讲,任何外科手术均存在一定的风险。我常比喻外科医生做手术就如农民种包谷。当播种的时候你问他秋天是否一定会丰收?或者拿起一粒种子你问他是否一定发芽?我相信他如果告诉您100%绝对丰收、绝对发芽,您一定会认为他说话很不客观。但是现代条件下,大部分时间还是会发芽、会丰收的。手术也一样。此外,由于微创技术深入人心,很多患者术前会问,显微血管减压术是微创手术吗?我的回答是肯定的。为了保证微创,首先会给您做一个详细的MRI检查,以了解您颅内血管和神经之间的关系,这就像作战前绘制的作战地图一样。有了这张地图,手术的方向性就更加清楚。其次,手术时,我们仅在您耳后,发迹内切一个小口,颅骨开窗直径在2cm左右。颅内操作全程在显微镜和/或内镜下进行。 再次,手术时会考虑进行电生理监测,以保证减压手术的安全与有效。最后,手术医师对这一疾病和手术的理解,以及操作经验,也是保证手术微创、安全的重要保证之一。最最后,必须说明的是,微创是一种理念、一种趋势,而并不是一种术式,微创是一个相对的概念。微创技术的发展可以套用一句广告词“没有最好,只有更好”。只要我们怀着对生命的敬畏之心,相信随着时代的前进,整个医学技术的进步,以及我们自己的努力,显微血管减压技术会越来越微创。得了面肌痉挛必须立刻进行显微血管减压术吗?答案是否定的。面肌痉挛的鉴别诊断中有一种疾病为梅杰综合症,其临床表现在早期与面肌痉挛完全一样,目前临床很难区别。而显微血管减压术对于梅杰综合症是完全无效的。如果观察一段时间,大约半年左右,两者的临床表现就容易区分了。就像刚孵出的小鸡很难区别公鸡母鸡一样,随着小鸡生长,就很容易区别了。同时,早起部分患者经药物治疗后可以得到很好的效果,无需手术。周大夫目前已经有好几例内科治疗后症状长期缓解的病例。因此,得了面肌痉挛先不要惊慌,更不要急于手术。我们目前建议的手术时机是发病半年以后。更多相关知识推荐阅读我的其他系列科普文章:也谈面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽神经痛的“微创”治疗显微血管减压术的微创之路 ——暨快速康复理念的探索和思考面部抽搐选择显微血管减压术的几个理由,最后一条最重要!面肌痉挛微创治疗误区如何避免显微血管减压术中并发症的发生?小切口就是微创吗?——再谈显微血管减压术的微创治疗显微血管减压术热点问题思考之——面肌痉挛的诊断与鉴别诊断显微血管减压术热点问题思考之——手术安全与并发症显微血管减压术热点问题思考之——延迟愈合、复发和二次手术(如果您觉得周大夫的文章不错,恰好您周围的朋友也需要这样的知识,欢迎您将文章推荐给您需要的朋友) 周乐大夫门诊时间:每周三下午 门诊地点:西安交通大学第二附属医院门诊三楼,外科七诊室
一、什么是帕金森氏病?帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种神经系统常见的以细胞凋亡为基本特征的疾病,平均发病年龄为60岁左右。帕金森病患者多为散发病例,有1/10的患者有家族史。帕金森病主要的病理改变是中脑黑质多巴胺(dopamine, DA)能神经元的凋亡,引起纹状DA含量显著性减少,从而在神经递质传导环节出现异常,表现为不同的临床症状。许多因素可能均参与PD多巴胺能神经元的凋亡过程,如:遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等。讲到这里,需要描述一下,什么是凋亡。凋亡,也称为程序性死亡,就是有细胞内在基因自主发出指令,逐渐停止细胞的代谢活动。就如一个不再添加燃料的锅炉,代谢逐渐下降,直至炉火熄灭,生命终止。而这个过程,是一种自我终止的过程,其过程可以是主动的,也可以是被动的。主动的情况多是寿命的时钟已经临至,上帝设定的生命大限已经到来,内在的基因调控将生命之钟按约定调至终点,下课的时间到了。被动的凋亡,就是受到多因素的内在和外在胁迫,迫使其不得不以终结生命的代价来最大限度的减少整个机体的损失。当然,凋亡与死亡之间的界限不是那么清晰,从某种意义上说,凋亡是一个慢性的死亡。二、帕金森氏病的症状帕金森病的三大主征包括:静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。帕金森氏病的三大辅征包括:自主神经症状、抑郁或者睡眠障碍、平衡障碍。三大主征未必尽于早期出现,也有晚期只是三大主征之一两种表现,至于三大辅征则多于晚期伴随,且轻重不一,多寡不均。帕金森病早期既有表现,但模糊难测,即便此病专家也难下结论。主要有以下表现:1. 睡眠障碍:失眠是最主要的早期症状,多为睡眠间断,难有长眠,而入睡困难也常伴随。2. 感觉障碍:有嗅觉减退、便秘、尿潴留、尿频、尿急、出汗多、皮脂腺分泌多偶或有持续性低血压。3.肢体感觉异常:多于夜间感觉在大腿深部有疼、痒、麻等不适之感。4.精神状况欠佳:偶有抑郁表现,多为淡漠、幻觉、妄想,可有认知功能下降,逐渐加重者智力和记忆力均有低下之象。三、帕金森氏病的药物治疗治疗原则1.最小剂量,最佳效果:最佳效果达到后,减药20%。2.延缓用药与高效用药相结合:轻者缓用药,高龄者高效用药。3.长期用药,剂量可调整,非一成不变。4.药物敏感性因人而异,不可统而论之。5.长期用药,停药不宜过猛,以防精神错乱。四、常用药物及其分类:1.胆碱能药物:苯海索(安坦),苯甲托品、苯环定(开马君)、比哌立定(安克痉)。2.多巴胺替代药物:美多芭(Madopar,苄丝肼),为左旋多巴与苄丝肼按4:1比例合成。息宁片:是左旋多巴与卡巴多巴胺4:1比例合成。3. 多巴胺受体激动剂:多巴胺受体D2激动剂:溴隐亭。D1、D2双受体激动剂:硫丙麦角林、阿扑吗啡。D2、D3受体激动剂:罗匹尼罗,吡倍地尔。D2、D3、D4受体激动剂:普拉克索、他利克索。4.促进多巴胺释放:单胺氧化酶抑制剂:司来吉兰、美付吉兰。儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂:卡托彭。五、帕金森氏病的分级综合评估与手术治疗1、评估要素:症状、年龄、身体状况、经济状况、病程、药物反应等。2、建议药物治疗:病状初期、药物反应良好、年龄偏大、身体状况差者。3、建议单侧微创射频术:病程长,单侧为主,若为双侧症状,一侧准备DBS手术者,可行单侧射频,以省费用。4、年龄大于八十者,建议单侧射频,不做双侧DBS。5.双侧症状,身体条件可,经济条件好者,可行双侧DBS.六、帕金森氏病立体定向脑深部核团射频术治疗:脑深部的丘脑腹外侧核、苍白球腹后内侧部是椎体外系复杂的传导通路和换元地,帕金森氏病的静止性震颤、肢体僵硬、运动障碍等症状均与此局部环路的联系有关。功能神经外科从上个世纪的五十年代,已经开始了微创手术的实践,经过七十多年的发展,历经多次兴衰,最终将两个重要的阻击点确定在丘脑和苍白球核团上。前者主要针对震颤,后者主要针对肢体僵硬。对于部分单侧症状、年龄偏大、经济条件稍差的患者,立体定向微创射频手术仍然是必要的,也是十分成熟的技术。即便是欧美发到国家的帕金森氏病患者,目前施行射频与刺激的手术比例也基本相当。七、帕金森氏病立体定向脑深部核团刺激术(DBS):除了丘脑、苍白球以外,很重要的一个脑区,就是丘脑底核。脑深部核团电刺激术,则主要施行在此。同样是通过立体定向手术系统的精确定位,将深部电极植入到此脑区,通过皮下导线与埋藏在胸部皮下的脉冲发生器连接,形成一定配伍的频率、电压和脉宽刺激波,控制患者的震颤、僵硬以及运动不能等症状。电刺激技术有其优势,比如可以双侧同时手术,局部脑组织损伤较轻等,但也并非具有排他性的优势,也应根据各种参考因素综合考虑,遵从给患者带来最大效益的基本要求,考虑投入与产出之比,选择最具有优势的手术干预手段。八、手术干预的目标与期望值:帕金森氏病治疗与控制,不管是药物控制,还是手术控制,均是症状的控制,其目标是提升患者的生存质量,而绝非对其病因进行治疗。帕金森氏病的病因中,遗传因素是主流因素,其他因素虽然复杂,但其总和仍不及前者。所以,在没有基因治疗高度发展的前提下,症状的控制,就是最为明智合理的治疗手段。一个安详的肢体,一个自如运动的身体,对于一个处于晚年生活的患者的重要性,就如夜晚的灯光,虽然不是亮如白昼,但是总会为其人生后期的旅程带来一丝阳光和希望。本文系陈国志医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
切除脑胶质瘤之后,还辅助了一定的放化疗,可是依旧阻止不了肿瘤复发的脚步该怎么办呢?患者最担心的事情还是发生了,不要觉得是大夫没给切干净,也不要觉得悲观沮丧,最重要的是想办法二次治疗。 肿瘤复发有多方面的可能,有的可能是肿瘤本身恶性程度比较高,容易死灰复燃;有的可能是由于原病灶牵涉重要功能区,为了不出现术后瘫痪或者失语等情况,医生不能将瘤子完全切除;有的可能是患者没有注意术后的“斩草除根”,或者对化疗药物不敏感,导致复发。 这些情况虽然每一种都不容乐观,但是根据肿瘤复发的部位、大小、恶性程度,以及患者的身体素质,可以选择不同的治疗方法。如果肿瘤复发的病灶比较局限,也不在重要的大脑功能区,患者的身体条件也比较适合手术的话,可以进行二次手术切除。如果患者本身肝肾功能不太好,特别是术后化疗的患者,没有好好监测肝肾功能及血常规,导致肝肾损害、凝血也不好,那么出现复发后,就没法承受二次手术了。 如果患者肿瘤范围很大甚至长到对侧脑区,也不太适合手术。若此时患者的身体情况还比较好,可以做肿瘤的部分切除,然后再做化疗,甚至还可以做放疗,来进一步阻止复发的肿瘤细胞继续生长。 当然,如果不想再做手术,如果患者的身体条件比较好,肝肾功能较为正常,经济条件也允许,可以尝试使用相应的靶向药物。现在国产的靶向药物几乎没有,大都是进口的,所以这些药都很贵。在国外这些靶向药物已经可以用来治疗胶质瘤,而在国内的适应证主要是用于肺癌或其它肿瘤。如果患者或者家属要求使用靶向药物,可以向医生咨询。 对于还在进行化疗的患者,如果出现复发,说明患者对化疗药物不敏感,这时候不建议加大化疗药物的剂量,而应该直接换用其他更为敏感的药物,甚至更换整个化疗方案。
Chronic subdural haematoma,CSDH慢性硬膜下血肿老年人比较多见,目前有年轻化趋势,常无明显外伤史。临床表现1、颅内压增高症状:头痛、呕吐、视神经乳头水肿。婴幼儿常有惊厥、呕吐、喂饲困难,前囟膨隆和头围增大等。2、精神障碍;痴呆、淡漠、记忆力下降、定向力障碍和智力迟钝等。3、局源性脑症状:偏瘫、麻木、失语和局灶性癫痫等。头部CT或MRI检查是较为理想的诊断方法,具有简便、安全、可在短时间内显示血肿的位置、大小和数目等优点诊断依据1、常有头部轻伤或被忽略的受伤史,症状常在伤后3周以上出现。2、慢性颅内增高症状如头痛、呕吐和视神经乳头水肿,婴幼儿出现惊厥、呕吐、前囟膨隆和头围增大,至晚期可出现脑疝。3、头部CT或核磁共振检查可显示血肿部位和范围。鉴别诊断1、慢性硬脑膜下积液:又称硬脑膜下水瘤,多数与外伤有关,与慢性硬膜下血肿极为相似,甚至有诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因。鉴别主要靠CT或MRI,否则术前难以区别。2、大脑半球占位病变:除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变,均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。3、正常颅压脑积水与脑萎缩:这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似,均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现,且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩,为其特征。治疗方法一旦出现颅内压增高症状,即应施行手术治疗。一、首选的方法是钻孔引流,疗效堪称满意,如无其他并发症,预后多较良好。1、钻孔冲洗引流术:钻孔排出陈旧性血,用生理盐水冲洗至清亮,留置硬膜下引流管引流。术后2天复查头颅CT,证实脑受压缓解、中线结构复位后拔除引流管。。二、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术:适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。三、术后血肿复发的处理:无论是钻孔冲洗引流还是开颅手术切除,都有血肿复发的问题。常见的复发原因有:老年病人脑萎缩,术后脑膨起困难;血肿包膜坚厚,硬膜下腔不能闭合;血肿腔内有血凝块未能彻底清除;新鲜出血而致血肿复发。因此,须注意防范,术后宜采用头低位、卧向患侧,多饮水,不用强力脱水剂,必要时适当补充低渗液体;对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除;血肿腔内有固态凝血块时,或有新鲜出血时,应采用骨瓣或窗开颅,彻底清除。应作动态的CT观察,如果临床症状明显好转,即使硬膜下仍有积液,亦不必急于再次手术。用药原则1、轻症病人对症处理即可。2、有精神障碍者给予抗精神病药物,有癫痫表现者给予抗癫痫药物。3、颅内压增高的病人,给予脱水利尿药物降低颅内压。4、婴幼儿病人注意给予止血药物,特别是维生素K。5、病人术后给予适量抗生素预防感染的发生。6、重症病人加强支持疗法和防止并发症。预后防护1、治愈:血肿消失、症状和体征消失,恢复正常生活和工作。2、好转:血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍,生活可自理,有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。3、未愈:血肿未完全消失,症状和体征无改善,生活不能自理。预防常识本病多见于老年人,目前有年轻化趋势。头部外伤后一段时间(3周以上),逐渐出现头痛、呕吐、精神障碍或局源性脑症状,均应考虑发生本病,应及时找专科医生诊治。不能提供头部外伤史的患者和婴幼儿患者,临床上有时难与颅内肿瘤和先天性脑积水相区别,但CT、磁共振成像或脑血管造影检查可明确诊断。手术是最佳的治疗方法,及时手术的患者大多预后良好。部分术后患者再次出现症状或疗效欠佳,均应CT复查。注意事项本病表现为慢性过程,如能及时明确诊断和手术,效果满意。疗效欠佳或病死者,多因未及时诊治、病情危重或伴有并发症者。我科目前治疗过的患者年龄最大者为92岁,年龄最小者16岁。有少数患者合并急性脑疝需急诊手术去除骨瓣。